Medizinisches Cannabis in der Schmerztherapie

Eine evidenzbasierte Einordnung für die ärztliche Praxis

Chronische Schmerzen gehören zu den häufigsten Gründen, warum Menschen in Deutschland dauerhaft ärztliche Hilfe in Anspruch nehmen. Schätzungen zufolge sind rund 23 Millionen Menschen betroffen, ein erheblicher Teil davon mit Verläufen, die sich durch klassische Schmerztherapien nur unzureichend kontrollieren lassen. Seit 2017 kann medizinisches Cannabis unter bestimmten Voraussetzungen ärztlich verordnet werden, wenn eine schwerwiegende Erkrankung vorliegt und etablierte Therapieoptionen nicht ausreichend wirksam, nicht verträglich oder ungeeignet sind. Mit der Neuregelung im Jahr 2024 hat sich der rechtliche Rahmen erneut verschoben, und das Interesse von Patienten wie Therapeuten an einer fundierten Einordnung wächst entsprechend.

Medizinisches Cannabis ist nicht gleich CBD

Eine begriffliche Klärung steht am Anfang. Frei verkäufliche CBD-Produkte aus dem Handel enthalten praktisch kein Tetrahydrocannabinol (THC) und unterliegen anderen Regeln als medizinisches Cannabis. Letzteres umfasst standardisierte Cannabisblüten, Extrakte, den isolierten Wirkstoff Dronabinol sowie das Fertigarzneimittel Nabiximols, ein Mundspray mit definiertem THC/CBD-Verhältnis. Der entscheidende pharmakologische Unterschied liegt im THC-Gehalt, denn THC ist für einen Großteil der schmerzlindernden, aber auch  psychotropen Wirkung verantwortlich.

Medizinisches Cannabis ist in Deutschland ein verschreibungspflichtiges Arzneimittel. Es wird ärztlich verordnet und in Apotheken in pharmazeutischer Qualität abgegeben, nicht über den Freizeit- oder Konsummarkt.

Der Rezeptormechanismus: Die pharmakologische Rolle von THC

Grundlage der Wirkung ist das Endocannabinoid-System (ECS), ein körpereigenes Netzwerk, das unter anderem Schmerzverarbeitung, Entzündung und Stressregulation steuert. Es verfügt über zwei zentrale Rezeptortypen: CB1-Rezeptoren, vorwiegend im Nervensystem, und CB2-Rezeptoren, überwiegend auf Immunzellen.

THC unterscheidet sich hier grundlegend von CBD. Während CBD nur indirekt moduliert, bindet THC als partieller Agonist direkt an CB1- und CB2-Rezeptoren. Über die Aktivierung von CB1-Rezeptoren im zentralen Nervensystem kann THC die Weiterleitung und zentrale Verarbeitung von Schmerzreizen modulieren. Genau dieser direkte Rezeptormechanismus erklärt, warum THC-haltige Präparate in der Schmerztherapie eine andere Rolle spielen als reine CBD-Produkte, und warum sie ärztlicher Begleitung bedürfen.

Evidenz statt Anekdoten: Ein Blick auf die klinischen Daten

Die wissenschaftliche Datenbasis ist umfangreicher, als die öffentliche Debatte oft vermuten lässt, zugleich aber differenziert zu betrachten.

Das systematische Review von Whiting et al., das 2015 im JAMA veröffentlicht wurde, wertete 79 randomisierte kontrollierte Studien aus. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass für cannabisbasierte Arzneimittel bei bestimmten Patienten moderate Evidenz hinsichtlich einer Linderung chronischer Schmerzen vorliege, insbesondere bei neuropathischen und tumorbedingten Schmerzen.

Das Cochrane-Review von Mücke et al. (2018) untersuchte gezielt cannabisbasierte Medikamente bei chronischen neuropathischen Schmerzen. Es bestätigte einen moderaten Nutzen für einen Teil der Patienten, wies jedoch zugleich auf methodische Grenzen und ein relevantes Nebenwirkungsprofil hin.

Besonders aussagekräftig für den deutschsprachigen Raum ist das Positionspapier der European Pain Federation (EFIC) unter Federführung von Häuser et al. (2018). Es ordnet cannabisbasierte Arzneimittel als mögliche Therapieoption ein, wenn etablierte Behandlungen ausgeschöpft oder nicht verträglich sind, und betont eine sorgfältige Indikationsstellung und Verlaufskontrolle. Dieser abwägende Ton prägt den fachlichen Konsens bis heute: kein Allheilmittel, aber eine ernstzunehmende Option für definierte Situationen.

Die deutsche Begleiterhebung: Schmerz als häufigster Verordnungsgrund

Eine deutsche Besonderheit liefert belastbare Praxisdaten. Von 2017 bis 2022 erhob das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) eine gesetzlich vorgeschriebene Begleiterhebung zu allen Cannabisverordnungen zu lasten der gesetzlichen Krankenversicherung. Das zentrale Ergebnis: Chronische Schmerzen waren mit Abstand der häufigste dokumentierte Verordnungsgrund, gefolgt von Spastik und Symptomen wie Appetitlosigkeit bei schweren Grunderkrankungen. Für Therapeuten ist das ein wichtiger Befund, weil er zeigt, dass medizinisches Cannabis in der deutschen Versorgungsrealität vor allem in der Schmerzmedizin ankommt.

Neuropathische und tumorbedingte Schmerzen

Innerhalb des Schmerzspektrums sind zwei Bereiche besonders relevant. Neuropathische Schmerzen, die durch Schädigung des Nervensystems entstehen, gelten als schwer behandelbar und sprechen auf klassische Analgetika oft unzureichend an. Hier deuten mehrere Studien auf einen Nutzen cannabisbasierter Präparate hin, wenngleich der Effekt individuell stark variiert.

Bei tumorbedingten Schmerzen und in der Palliativversorgung kommt Cannabis ebenfalls zum Einsatz, häufig auch zur Linderung von Begleitsymptomen wie Übelkeit und Appetitverlust. Nabiximols, das THC/CBD-Spray, ist in Deutschland zudem zur Behandlung der Spastik bei Multipler Sklerose zugelassen und gilt damit als pharmazeutisch am besten belegtes Cannabisarzneimittel.

Chancen und Grenzen aus naturheilkundlicher Sicht

Aus integrativer Perspektive lässt sich medizinisches Cannabis als Baustein eines mehrdimensionalen Therapiekonzepts verstehen, etwa ergänzend zu körpertherapeutischen, psychologischen oder phytotherapeutischen Verfahren der Schmerzbehandlung. Entscheidend ist eine realistische Erwartungshaltung. THC-haltige Präparate können Müdigkeit, Konzentrationsstörungen oder psychische Effekte hervorrufen und sind nicht für jeden Patienten geeignet. Die Therapie gehört in ärztliche Hand, einschließlich Dosisfindung, Aufklärung über Wechselwirkungen und regelmäßiger Verlaufskontrolle.

Gerade weil das Thema öffentlich, teils euphorisch, teils ablehnend diskutiert wird, ist eine sachliche Einordnung des eigentlichen Mehrwerts für Patienten und Behandler schwierig.

Der verordnungsrechtliche Rahmen in Deutschland

Seit dem 1. April 2024 ist medizinisches Cannabis nicht mehr dem Betäubungsmittelgesetz unterstellt, sondern im Medizinal-Cannabisgesetz geregelt. Es wird seitdem auf einem regulären ärztlichen Rezept verordnet, nicht mehr auf einem Betäubungsmittelrezept. Verschreiben dürfen Haus- und Fachärzte, sofern eine schwerwiegende Erkrankung vorliegt und übliche Therapieoptionen ausgeschöpft oder ungeeignet sind. Eine Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenversicherung ist unter bestimmten Voraussetzungen möglich.

Welche Erkrankungen konkret in Betracht kommen, ist breiter gefasst, als viele annehmen. Eine strukturierte Übersicht der relevanten Behandlungsgebiete hilft Patientinnen und Patienten, einzuschätzen, ob eine ärztlich begleitete Cannabistherapie für ihre Situation infrage kommt.

Einordnung für den Versorgungsalltag

Medizinisches Cannabis bei chronischen Schmerzen ist weder Wundermittel noch Randphänomen. Die Studienlage stützt einen moderaten, individuell unterschiedlichen Nutzen, am deutlichsten bei neuropathischen und tumorbedingten Schmerzen. Die deutsche Begleiterhebung zeigt, dass die Schmerzmedizin in der Praxis das wichtigste Einsatzfeld ist. Für Therapeuten und Betroffene lohnt sich eine nüchterne, gut informierte Auseinandersetzung, frei von Übertreibung in beide Richtungen.

Das Endocannabinoid-System ist Teil unserer Physiologie. Medizinisches Cannabis beeinflusst dieses System pharmakologisch unter ärztlicher Kontrolle und auf einer wachsenden wissenschaftlichen Grundlage.

Quellen

• Whiting PF et al. (2015): Cannabinoids for Medical Use: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA, 313(24), 2456-2473.
• Mücke M et al. (2018): Cannabis-based medicines for chronic neuropathic pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3.
• Häuser W et al. (2018): European Pain Federation (EFIC) position paper on appropriate use of cannabis-based medicines and medical cannabis for chronic pain management. European Journal of Pain, 22(9), 1547-1564.
• Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM): Abschlussbericht der Begleiterhebung nach § 31 Absatz 6 SGB V, 2022. Bundesministerium für Gesundheit: Medizinal-Cannabisgesetz (MedCanG), in Kraft getreten am 1. April 2024.